Retningslinjene inneholder store mengder interessant stoff, i første rekke medisinskfaglig vurderinger og fakta. Vedrørende valg av legemidler, administrasjon og kontroll av disse støtter vi HDs vurderinger så langt vi har kompetanse til å vurdere dette. Vår eneste reservasjon går på fjerning av aldersgrensene. Vår hovedkritikk er at retningslinjene nå handler om substitusjon med legemidler og ikke om rehabilitering.
Retningslinjene har integrert rehabiliteringen i legemiddelsubstitusjonens skadereduserende tilnærming. Legemiddelsubstitusjonen og rehabiliteringen skulle i stede være likeverdige. Faktisk skulle tiltaket være det det sier det skal være: ”legemiddelassistert rehabilitering”. Rehabiliteringen har i beste fall blitt et supplement. Når rehabilitering omtales finnes det referanser som tyder på en omdefinering av rehabilitering. Denne omdefineringen har ikke skjedd på mandat fra regjeringen og den skjer ikke med støtte i eksisterende styringsdokumenter innenfor rusfeltet eller innen rehabilitering, heller ikke med støtte i forskning og evaluering.
Retningslinjene er derfor ikke uttrykk for en integrert og helhetlig forståelse av rusproblemet og dermed heller ikke en helhetlig og integrert komposisjon av tiltak. LAR er i stedet blitt Rehabiliteringsassistert legemiddelsubstitusjon.
Retningslinjene bør derfor i stedet få en ny og bred innledning om bakgrunn, problem og tiltak med en integrert og helhetlig tilnærming, deretter trengs et nytt sentral kapittel om rehabilitering som svarer på de svakhetene som er påvist i dagens oppfølgning, dernest må bruken av legemidlene i behandlingen få en tydelig psykososial dimensjon og settes inn i rammen av et fungerende kontinuum mellom skadereduksjon rehabilitering og rusfrihet.
Vi er uenige i hvordan formålet med LAR beskrives. ”Økt livskvalitet, optimalt mestrings- og funksjonsnivå; å redusere faren for overdoser m.m. er gode grunner for å ta inn pasienter i LAR, men vi savner en beskrivelse av LAR innenfor rammen av det kontinuum som eksisterer fra lavterskel til rusfrihet. Dette kontinuum må være dynamisk slik at mennesker som har forsøkt andre behandlingsmetoder som blant annet 12-trinnsmodeller også må kunne komme tilbake til slik behandling senere.
”Tidsavgrenset”: LAR beskrives nå som en langvarig behandling, som”ofte” vil kunne vare hele livet.
De nye retningslinene går bort fra synet om at LAR skal være tidsavgrenset men med en pragmatisk forståelse om at for noen vil det vare livet ut. Fra å ha mål om tidsavgrenset ramme med visse unntak, er nå unntaket framhevet som det normale.
Retningslinjene bør i stedet ha rom for at pasienten blir i LAR hele livet. Retningslinjer blir ofte forstått som en anbefaling.
En kan heller ikke vite for hvem en behandling vil lykkes eller ikke. Derfor må enhver behandling være stegvis. En vil ikke møte en annen type pasient med en livslang behandling før all annen behandling er prøvd.
For mange vil likevel behandlingen vare lenge, kanskje livet ut. Vi savner derfor en drøfting av potensielle langtidsvirkninger. Ikke bare er dette viktig for behandlerne og myndighetene, men ikke minst er det viktig at dette belyses for pasientene. spesielt gjelder dette de yngste pasientene.
En svakhet ved retningslinjene er derfor at brukermedvirkning foregår uten at pasientene er tilstrekkelig informert om risiko ved livslang opiatsubstitusjon og om alternativer til LAR.
Kap 2.1 og Kap 6.1 Vedlegg 1 kap 6
Presentasjonen av bakgrunn for de rusproblemer som LAR angår er oppsiktsvekkende ensidig. Opiodavhengighet framstilles i innledningen som en ”hjernesykdom og medisinsk lidelse”. Rusmiddelavhengighet beskrives senere som et ”syndrom”, en ”samling symptomer”.
Derimot beskrives ikke årsakene bak avhengigheten og rusproblemene av heroin i det hele. Dermed legges det en medisinsk og snever forståelse til grunn for LAR mens den sosiale og psykososiale forståelsen er fraværende. I den grad man tar opp sistnevnte er det i kraft av å være et av flere symptomer på linje med dårlig tannhelse m.m. (kap 2.2).
En studie viser at de aller fleste ”tunge” narkomane har hatt store problemer allerede før de ble narkomane (Lauritzen et al A Nationwide Study of Norwegian Drug Abusers in Treatment, NAT 1997). Bant annet hadde en eller begge foreldrene alkoholproblemer, og gjennomsnittsalder for første arrestasjon var
15.9 år. ”Mange av dem er skolens tapere, gatas mobbeofre eller barnepsykiatriens kronikere”. (Hans Olav Fekjær i Rus 2008).
Selv i diagnosen er det naturlig at den psykososiale historikken tillegges vekt. Retningslinjene tar ikke hensyn til dette. Et rent medisinsk symptoms betydning vil naturlig nok variere noe avhengig av bakenforliggende årsaker.
Når det senere i retningslinjene refereres til diverse somatiske, psykiske og sosiale problemer framstilles det oftest som om disse er resultater av sykdommen/lidelsen på linje med dårlig tannhelse, smittsomme sykdommer (6.1).
Det er klart at det å overse de psykososiale årsakene til rusproblemene vil det gi en helt annen vurdering og vektlegging av rehabiliteringen. Slik problemet nå framstilles blir det naturlig at rehabiliteringen avgrenses til behandling og lindring av symptomer, ikke årsaker.
Av dette følger en klar tendens i retningslinjene til at psykososial rehabilitering er et supplement til den medisinske. Dette mener vi er i strid med alle sentrale politiske referanser til hva god behandling og rehabilitering skal være.
LAR retningslinjene skriver at det skal ”arbeides aktivt terapeutisk med å optimalisere pasientens rusmestring”. Det er fint, hensikten med LAR er jo bl.a. å stabilisere pasienten. Men hva med å jobbe terapeutisk med ”livsmestring” som er avgjørende mål for rehabiliteringen?
I Vedlegget om utredning (vedlegg 1, kap 7) ser vi samme klare tendensen. Rusbruken, fysisk og psykisk helse utredes i detalj. Også ”sosial fungering” og ”nettverk” gis plass, men beskjeden. Men det finnes ingen beskrivelse av utredning av pasientens psykososiale historie. Det som utredes av psykisk og sosiale forhold er konsekvenser av rusmisbruket og ikke årsaker.
En slik mangelfull utredning reiser spørsmål om hvordan man kan rehabilitere noen til rusfrihet og sosial integrasjon når en ikke har utredet hvilken tilstand som ligger til grunn for rusmiddelproblemene? Selvsagt har kommunes sosialtjenester og antagelig fastlegen en god oversikt over de bakenforliggende psykososiale problemene, men LAR kan ikke distansere seg fra slike sentrale forhold når de nå står ansvarlige for behandlingen.
En utredning må naturlig nok omfatte relevante forhold i livshistorien fra fødsel til nåtid som omfatter utviklingsmessige, relasjonelle, psykologiske og helsemessige forhold. Forhold som bosted, flytting, sosial/økonomisk status, skole/arbeidsliv, viktige hendelser, seksualitet, kriminalitet må være med. Her må det legges vekt på hvordan pasienten opplever og har opplevd og forstått seg selv, andre og sin livssituasjon m.m.
Slik det nå står, ser det ut som om alle slike problemer er en følge av heroinbruken. For de fleste synes det heller å være omvendt - at heroinbruken er en følge av problemer de alt har. Det finnes en rekke utredningverktøy som burde kunne benyttes til en slik psykososial utredning.
3.3, mandat
Arbeidsgruppas mandat er endret i forhold til departementets mandat og andre relevante styringsdokumenter fra regjeringen. I HDs formulering er målet for LAR nå redusert til ”optimalt funksjonsnivå”.
Kap 5, 5.2
Mange LAR pasienter ”opplever kontrolltap i stort omfang i livet”, det er riktig. Men fordi misbruket er definert som en sykdom og de bakenforliggende problemene ikke nevnt blir drøftelsen av myndiggjøring gjennom brukermedvirkning veldig mangelfull. Det er klart at skal en bruker komme ut av sin offerrolle må vedkommende forholde seg til de bakenforliggende psykososiale problemene ikke bare stabilisere rusbruken /rusmestring. Det er klart at LAR i seg selv kan fungere terapeutisk ved at den enkelte mestrer programmet, oppmøtene, og får et bedre livssituasjon. Samtidig er det klart at LAR i tillegg har en klientifiserende effekt. Bruker er fortsatt avhengig, nå underlagt nye administrative- og kontrollrutiner m.m.
Brukermedvirkning må derfor ikke kun bli et spørsmål om å ta del i administrasjonen av legemidlene. Myndiggjøring skjer gjennom å konfrontere avhengigheten og for å kunne gjøre dette må de underliggende psykososiale forhold tas opp. Dette må skje innen rammen av et kontinuum, dvs. at det kanskje ikke er det første en gjør, trolig ikke, men at det er integrert og prioritert.
Actis mener derfor at brukermedvirkning er behandling; men vi mener at administrasjon og kontroll innen LAR også kan og bør fungere terapeutisk. Forutsetningen for dette er at tjenesteapparatet ikke er passivt og reaktivt. Terapeutisk brukermedvirkning innen kontroll og administrasjon er flott dersom det finnes en aktiv oppfølgning.
Brukermedvirkning i et LAR uten rehabilitering, uten en psykososial og terapeutisk dimensjon blir en brukermedvirkning som i stor grad foregår på falske premisser. Brukeren er fortsatt avhengig, fortsatt klient, fortsatt stigmatisert osv. Legemidlene i LAR er avhengighetsskapende og de er uttrykk for underliggende problemer som allerede har for de fleste marginalisert og ofte stigmatisert brukeren før rusmisbruket.
En normalisering av pasienter innenfor LAR er derfor ikke mulig uten at en samtidig desavuerer de bakenforliggende psykososiale problemene. LAR-apparatet kan ikke gjøre dette på vegne av de
sosiale nettverkene som pasienten er knyttet til som i første rekke familie og venner.
Legemiddelsubstitusjon selv om denne leder til stabilisering av rusbruk og bedret livskvalitet vil ikke i seg selv behandle bakenforliggende problemer uten at disse problemene er subjekt i behandlingen. Det er mulig at HD mener dette, og at dette forklarer tilnærmingen. Men dette er ikke drøftet eller sannsynliggjort i retningslinjene.
6.2, Opptak og diagnose
Vi er uenige i at medisinskfaglig diagnose (ICD-10) alene skal være grunnlag for å iverksette LAR. Inntak må bygges på både sosiale og medisinske forhold.
Vi støtter subsidiært forslaget om at opioidavhengighet må være pasientens dominerende rusproblem. Dette er fordi man ved LAR låser pasienten fast til et dominerende rusmisbruk.
6.4, Henvisningens innhold
Retningslinjene skriver at henvisningen skal inneholde rushistorien og den sosiale situasjonen. Henvisningen fra fastlege og sosialtjeneste må også inneholde informasjon om personens psykososiale historie, dvs tidligere problemer i forhold til skole, familie m.m.
Dette er et godt eksempel på hvordan Helsedirektoratets tilnærming og forståelse av rusproblemet preger regningslinjene. Når bakenforliggende årsaker til rusproblemene ikke nevnes i den innledende problembeskrivelsen så vektlegges heller ikke den sosiale dimensjonen senere.
8.3 Avrusning, brukers rettigheter
Actis mener pasienten bør avruses helt før oppstart. Selv om vi likevel mener at en må kunne godta pragmatisme basert på behandlers skjønn av individuelle saker, så mener vi det ikke kan være retten til behandling som skal avgjøre om en skal avvike fra rusfrihet ved oppstart. Det må i stedet være en faglig vurdering basert på effekt v.s. risiko som ligger til grunn. En slik rettighetstenkning som er reflektert flere steder i dokumentet ser bort fra ambivalensen i rusproblematikken. Både rettigheter og ansvar er viktig. En kan ikke vektlegge pasientens rettighet framfor pasientens medansvar for egen behandling.
10 Rehab
Vi er enige i at skadereduksjon er en sentral målsetning i LAR. Den andre målsetningen er rehabilitering. Bruken av substitusjon med legemidler er skadereduserende og skal bidra til en stabilisering (rusmestring) som legger til rette for en rekke videre behandlingsmål slik som rehabilitering.
Vi er ikke enige i at skadereduksjon kan være en målsetning innen rehabiliteringen. Det er selvmotsigende. Ethvert behandlingsforsøk fungerer skadereduserende; men målet er rusfrihet og behandling av avhengighet – og dermed per definisjon ikke skadereduksjon. ”Psykososial stabilisering” er et begrep som på nytt illustrerer en uheldig tilnærming i retningslinjene.
Målet med LAR er at pasienten skal stabilisere sitt rusmisbruk og slik legge til rette for videre intervensjoner/tiltak. Målet med rehabilitering av rusmisbrukere er ikke økt funksjonsevne og livskvalitet i seg selv - selv om det vil være et resultat - men sosial integrasjon og rusfrihet. Det er legemidlene som skal bidra til økt funksjonsevne og livskvalitet ikke alene for sin egen skyld men for å legge til rette for videre behandling. Psykososial stabilisering er derfor et alt for lite ambisiøst mål for rehabiliteringen.
At hele den psykososiale dimensjonen er så å si borte, både i beskrivelsen av årsaksforhold generelt og individuelt, og at sosial integrasjon og rehabilitering framstilles som skadereduksjon er overraskende. Det bryter med eksisterende tilnærminger i norsk ruspolitikk. Det er også overraskende gitt at departementet eksplisitt har gitt uttrykk for at den psykososiale dimensjonen skal prioriteres siden forskning viser at slik oppfølgning er effektiv; og ikke minst siden evalueringer har vist at slik oppfølgning i LAR faktisk er mangelfull.
Aldersgrenser
Actis mener dagens regelverk gir tilstrekkelig rom for å tilby LAR til yngre pasienter i helt spesielle tilfeller. Det synes unødvendig å gjøre dette til en generell anledning. Retningslinjer har karakter av en anbefaling. Unge mennesker under 25 er fortsatt i biologisk vekst og deres rushistorikk er relativt kort.
Det sentrale spørsmålet er likevel ikke alder i seg selv, men hvilket LAR pasienten tilbys. De nye LAR-retningslinjenes svake interesse for psykososiale og sosiale årsaker og ikke minst for rehabilitering blir spesielt alvorlig med tanke på de yngste pasientene. Er retningslinjene som her designes for de eldre og tunge misbrukerne også naturlig å bruke for de under 25 år? Retningslinjene som er designet for de eldre ’kronisk syke’ som skal stabiliseres og som skal ”slippe” enda flere behandlingsforsøk/svingdører bør ikke anvendes på unge mennesker.
Oppsummert:
- Formålsbeskrivelsen må plasseres i et dynamisk kontinuum
- Normen bør være at LAR er en tidsavgrenset rehabilitering, ikke noe som skal vare resten av livet
- Bakenforliggende psykososiale problemer må tillegges større vekt
- Livsmestring er et like sentralt mål som rusmestring
- Inntak må bygge på både sosiale og medisinske forhold
- Pasienten bør avruses helt før oppstart i LAR
- Skadereduksjon er et resultat av, ikke mål for, behandlingen
- Dagens regelverk gir tilstrekkelig rom for behandling av yngre pasienter i spesielle tilfeller
