Svar på spørsmål fra Stoltenbergutvalget

Innspill til Stoltenbergutvalget

Fra Actis, Rusfeltets samarbeidsorgan i Norge

Last ned svarene som PDF-fil her

1. Hva kjennetegner de mest hjelpetrengende rusavhengige?

Det er av stor betydning at dette spørsmål stilles og besvares. Den kanskje største svakheten ved de siste årenes debatter om de mest hjelpetrengende har vært at målgruppen er dårlig forstått og definert. Spørsmålet går til kjernen på utfordringene i narkotikapolitikken, hvem er det vi skal hjelpe og for hva, et banalt spørsmål men som det er i dag er helt nødvendig å ta opp til debatt.

Kjennetegnene for de mest hjelpetrengende kan deles i tre faser: en akutt elendighet, en lang rushistorie som involverer hjelpeapparat, familie, politi m.m., og sist men ikke minst en bakenforliggende historie av sosiale og psykososiale problemer som i hovedsak går forut for rusproblemet.

Den dagsaktuelle elendigheten er det som får mest oppmerksomhet, ikke minst i forbindelse med overdose-problematikken men også i forhold til behovet for verdighet og omsorg. I en helhetlig narkotikapolitikk må likevel alle tre fasene forstås og utredes, ikke bare for å kunne forebygge og intervenere tidlig, men for å kunne stille den rette diagnosen for selv de akutte forholdene.
Et typisk eksempel er en hjelpetrengende med akutte helseplager og dårlig almenntilstand men som har traumer og psykiske problemer med bakgrunn forut for rusproblemet og som er forsterket gjennom en 20-30 års ruskarriere.

 

Bakenforliggende problemer

Actis vil i denne forbindelse legge mest vekt på de bakenforliggende problemene. Dette lærer oss noe fundamentalt om særlig den mest hjelpetrengende gruppen. De fleste problembrukere har hatt omfattende problemer forut for rusproblemet, i første rekke sosiale og psykososiale.
Rusen og ruskulturen tilbyr å dekke en rekke behov som denne gruppen har. Dette kan være tilhørighet, identitet og anerkjennelse og det kan ses som straff for seg selv eller andre, en flukt, en trøst osv. Rusbruken skaper nye problemer, både av helsemessig or sosial art. Når en skal hjelpe må en derfor se hele problemkomplekset.
En norsk undersøkelse fra 1997 viste at av 794 stoffmisbrukere født rundt 1960 og som var i behandling hadde de fleste av dem ulike sosiale problemer før de ble narkomane (*1)

• Lærings-/atferdsproblemer i skolen 70%
• En eller begge av foreldre har alkoholproblemer 53%
• Foreldre skilt 46%
• Ikke vokst opp hos foreldre 33%
• Vært under barnevernet 29%
• Seksuelt misbrukt i familien 11%
• Seksuelt misbrukt utenfor familien 22%
• Mobbeoffer 38%

En rekke internasjonale studier bekrefter dette bildet. En studie publisert i Pediatrics i 2003 viser at alvorlige problemer i barndommen ser ut til å være en medvirkende årsak til fra halvparten til to tredjedeler av alvorlig narkotikabruk.(*2)

En annen undersøkelse blant 1504 arresterte i Oslo fra 1995 viser dessuten at de fleste sprøytenarkomane menn var arrestert første gang før de ble sprøytenarkomane.(*3)

Første gang arrestert	Menn	Kvinner	I alt
Ett år eller mer før første sprøytebruk	75%	38%	68%
Samme år som første sprøytebruk	13%	29%	16%
Ett år senere	11%	33%	17%

Flere studier peker på sammenhengen mellom negative opplevelser i barndommen, psykisk helse og narkotikabruk. En studie peker på hvordan selvmordstanker blant narkomane er vanlig (38%) og at blant disse er ulike problemer i barndommen en hyppig bakenforliggende årsak.4 Det kan dreie seg blant annet om seksuelle overgrep, mobbing, foreldres alkoholforbruk, egne og foreldres psykiatriske problemer og tilpasningsvansker i skolen m.m. En annen studie publisert i British Medical Journal i 2007 peker på en sterk sammenheng mellom problemer i barndommen, depresjoner, antisosial atferd og narkotikabruk i overgangen fra barn til voksen.(*5)

Generasjonsperspektivet er derfor en viktig dimensjon i dette. Mange kommer fra ødelagte hjem, mange har aldri hatt en normal ungdomstid og mange har ikke lært de ferdigheter som regnes som normale og nødvendige i det å bli voksen.

2. Hva er de viktigste årsakene til at enkelte rusavhengige ikke greier å nyttiggjøre seg de eksisterende hjelpetilbudene?

Det er tre overordnede krefter som over tid trekker i rusmisbrukeren. Det ene er push faktorer, det andre en pull faktorer, og det tredje er hjelpeapparatet eller familien som står på siden av og forsøker å få brukeren ut av misbruket og inn i behandling. Hvis brukere ikke greier å nyttegjøre seg et hjelpetilbud så må en studere personen slik han/hun står i denne trekanten og ikke se på dette som kun en gitt situasjon mellom bruker og tilbyder.

 

Forstå push og pull faktorer

Hvorfor enkelte hjelpetiltak noen ganger ikke treffer brukeren vil derfor kunne skyldes at de ikke forholder seg godt nok til push-faktorene eller pull-faktorene.

Den viktigste push-faktoren vil være

a) bakenforliggende og i hovedsak sosiale, psykososiale problemer som nevnt over.

Blant pull-faktorene er det selvsagt

b) selve avhengigheten, fysisk og/eller psykologisk. Der er også andre og viktige pull-faktorer som må regnes med, nemlig

c) behovet for å bli anerkjent, sett; en søken etter identitet og tilhørighet.

Grunnen til at enkelte rusavhengige ikke greier å nyttegjøre seg eksisterende tilbud kan derfor være fordi tilbudet ikke forholder seg godt nok til dette.

 

Sammenheng i tjenestene

Et hjelpetilbud må ikke bare se sammenhengene i rusmisbrukerens fortid men selv stå i en sammenheng av tjenester og oppfølgning over tid. Hvis ikke vil selv gode tilbud kunne mislykkes. Satt på spissen er det viktigere å sikre at alle følges opp enn å drøfte hvilket tiltak er bedre enn andre.

Ambivalensen

Den viktigste årsaken til at mange ikke greier nyttegjøre seg hjelpen er likevel rusmisbrukerens ambivalens og vanskelighetene vedkommende har for å ta rasjonelle valg. Det er få hjertepasienter som en dag ønsker behandling men som forandrer mening dagen etter – som vil og vil ikke samtidig. Et sterkt pasient- og brukerperspektiv sammen med en ensidig medisinsk og helsefaglig tilnærming kan i visse sammenhenger føre til at ambivalensen undervurderes.

En rusmisbruker blir en klient i hjelpeapparatet nettopp fordi han ikke makter å ta rasjonelle valg, da kan vi heller ikke motta og forstå vedkommende som en rasjonell aktør innenfor behandlingsapparatet. Brukerperspektivet spiller likevel en viktig rolle ikke minst terapeutisk, men det har sine klare begrensninger.

En realistisk tilnærming vil derfor måtte være å akseptere at en behandling eller en tjeneste kan være utmerket, men likevel ikke virke. Ofte kan den samme tjenesten gi resultater kun etter flere gjentagelser. Erfarne behandlere vil ofte oppleve at et avbrutt behandlingsopplegg ikke nødvendigvis er et nederlag eller et uttrykk for at behandlingen skulle vært annerledes, men et skritt på veien.

En kan aldri vite helt hvem og når – derfor må relevante hjelpetilbud framsettes hele tiden til alle. Til syvende og sist må det behandlingsapparatet akseptere at noen ikke vil eller kan nyttegjøre seg hjelpen. Vi ser en tendens til at en ser bort fra ambivalensen i rusmisbruket innenfor flere av dagens paradigmer.

3. Hva er de to største utfordringene knyttet til dagens kommunale tjenestetilbud til rusavhengige?

Sammenheng

Oppfølgning innen rehabilitering og sosial integrasjon ikke minst av LAR pasientene er en svært stor og vanskelig kommunal utfordring.
Kompetansesenter Rus – Midt Norge har et prosjekt som ser spesielt på utfordringene som oppstår i sammenhengen mellom tverrfaglig spesialisert rusbehandling og kommunene. Dette er viktig.
På den andre siden er det urimelig at ikke kommunen tilføres betydelige ekstra resurser som følge av den kraftige økningen av antallet LAR pasienter. 5000 pasienter stabiliseres nå i LAR for videre oppfølgning. For de aller fleste av dem er oppfølgningen mangelfull.

 

Selv-hjelp

Kommunene må bli flinkere i å trekke på frivillige resurser i et samspill med det offentlige innenfor rehabilitering og sosial integrasjon. Det er begrenset hvor vellykket særlig rehabilitering og sosial integrasjon kan være dersom den er styrt ovenfra og ned.

Selv-hjelpsgrupper bør brukes til å forebygge tilbakefall, styrke sosial integrasjon og rehabilitering. Det kan oppleves som en begrensning for noen at det i hovedsak finnes kun en type selvhjelpsgruppe, nemlig NA basert på 12 trinnsmodellen. Denne kan vise til gode resultater men det vil trolig være en styrke om det fantes flere grupper med andre tilnærminger som kan fange opp flere.

Det finnes i dag kompetanse på selvhjelp i Selvhjelp Norge. Disse har blant annet spesialisert seg på hvordan selvhjelpsgrupper kan bidra i lokalsamfunnet. I Norge finnes det også såkalte Familieklubber som selv om de arbeider hovedsakelig med alkoholrelaterte problemer er eksempel på en viktig dimensjon fordi det berører de bakenforliggende sosiale utfordringene. Pårørendeorganisasjoner og brukerorganisasjoner har også kompetanse på dette feltet (bl.a. Landsforeningen mot Stoffmisbruk or Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon).

Flere behandlingsinstitusjoner bruker selvhjelpsgrupper til oppfølgning. Kompetansesenter Midt-Norge har spesialisert seg på utvikling av nye modeller og samarbeider med Selvhjelp Norge. De hadde en egen fagdag om selvhjelp 2 sept i 2009 (www.mnk-rus.no). Det finnes også flere eksempler internasjonalt på at selvhjelp kan et bredere utvalg av grupper.

Helsedirektoratet har utarbeidet en nasjonal plan for selvhjelp. Denne ble varslet i Stortingsmelding 16 2002-2003 men dreier seg kun om psykisk helsearbeid og ikke rusproblemene. Samhandlingsreformen nevner også selvhjelp og oppfordrer til etablering av selvhjelpsgrupper innenfor rammen av Lærings- og mestringssentrene (LMS).

Sandefjord kommune og LMS Vestfold synes å ha satset spesielt på dette. Men selv her har det vært svært liten kontakter med rusklienter. Tilnærmingen til LMS er basert på helsefremmende arbeid og har ingen spesiell kompetanse eller erfaring på rus.

Det vil derfor være viktig å følge opp dette og mer systematisk løftes inn på dagsordenen for rusfeltet særlig i lys av behovet for oppfølgning i kommunene. Selvhjelp Norge synes som den mest aktuelle partneren i dette arbeidet i samarbeid med Rusbehandling Midt-Norge. En mer spesialisert kompetanse på selvhjelp for rusmisbruk vil være en god investering.

4. En rusavhengig har ofte behov for mange forskjellige tjenester. Hva kan helt konkret gjøres for at rusavhengige skal oppleve et sammenhengende og godt tilbud?

Det er flere årsaker til at et sammenhengende tilbud er vanskelig. En av årsakene er naturlig nok profesjonsinteresser, ulike forvaltningsnivåer, faglig bakgrunn, spesialisering osv.
IP og ansvarsgrupper/personer er viktig faktor som kan motvirke dette. En annen viktig faktor er en tydelig overordnet strategi. Det er vanskelig å mene at vi i dag ikke har en overordnet strategi på
rusfeltet. Men spørsmålet er om denne strategien har en tydelig samlende visjon, felles målsetninger og ikke minst presenterer en felles forståelse og beskrivelse av problem og løsninger.

Actis mener den sosiale dimensjonen i rusproblemet nå er kommet i skyggen av en helsefaglig og medisinsk forståelse. Dersom den sosiale dimensjonen kommer for mye i skyggen av en medisinsk og helsemessig forståelse vil dette blant annet ramme sammenhengen i tjenestene, som mellom akutte tiltak og oppfølgning; og mellom ulike behandlingstilbud, rehabilitering og sosial integrasjon.
Styringsdokumentene må derfor ikke bare identifisere betydningen av samhandling men de må beskrive rusproblemet og tiltakene som et helhetlig og integrert stykke. Et eksempel på det motsatte er høringsnotatet for de nye LAR retningslinjene som i sin innledning beskriver avhengighet som en ”hjernesykdom og medisinsk lidelse”. Sosiale forhold beskrives derimot i svært korte vendinger og hovedsakelig som konsekvenser av rusproblemet, ikke som årsaker.

Helsedirektoratet omdefinerer her ikke bare forståelsen av rusproblemet men også målsetningen med LAR og med rehabilitering. ”Økt livskvalitet, optimalt mestrings- og funksjonsnivå” m.m. erstatter ord som behandling og rusfrihet.

I de foreslåtte målsetningene til LAR beskrives nå rusfrihet som en underordnet målsetning: ”Rehabiliteringsmålsettingen kan også innebære at det på lengre sikt og i samråd med pasienten settes mål om rusfrihet, eventuelt også medikamentfrihet” (Høringsnotatet pkt 14). ”Optimal mestring og funksjon” er fint, men det må være del av et sammenhengende tilbud.

LAR-retningslinjene definerer dermed bort den sosiale og psykososiale forståelsen av rusproblemet og setter målet om rusfrihet til sides. LAR er i dag det mest omfattende enkelte tiltaket i rusbehandlingen og det er bekymringsfullt at en slik utvikling finner sted akkurat der som i dag omfatter over 5000 klienter.
Det blir derfor stadig vanskeligere, ja trolig helt umulig å snakke om et sammenhengende tilbud der en slik forståelse ligger til grunn.

5. Det finnes i dag mange ulike typer behandlings- og rehabiliteringstilbud. Hva kjennetegner et godt hjelpetilbud?

At de virker. Men nettopp dette er vanskeligere på psykososial metoder i rusfeltet enn for medikamentell behandling. De fleste former for rusbehandling har elementer av individuelle samtaler og terapeutisk virksomhet som er tilpasset den enkeltes situasjon og passer ikke inn i randomiserte kontrollerte studier (RCT). Det er dessuten helt umulig at en behandler ikke vet hvilken psykososial behandling en klient får (dobbelt blindt) slik det er vanlig i RCT. Det er også etiske og praktiske problemer med å bruke en kontrollgruppe.

Dette er bare noen av problemene rundt kunnskapsgrunnlaget. En av konsekvensene er blant annet at det finnes langt mer forskning som påviser effekt av medikamentell behandling enn av psykososial. Dette betyr likevel ikke at medikamentell behandling er bedre enn psykososiale metoder.

Det finnes forskning som forsøker å sammenligne ulike hjelpetiltak, behandlingsmetoder (12-trinn, terapeutiske samfunn, Hasselapedagogikken, trosbasert behandling m.m.), men det kan se ut som
om forskjellene mellom ulike psykososiale metoder ikke er så avgjørende. Det vil si at de har alle noe felles og at den grunnleggende motivasjonen til klienten er av stor betydning for utfallet.

Til sist vil god ettervern og oppfølgning være avgjørende. Gitt de store administrative utfordringene som ligger i at nye forvaltningsnivåer, profesjoner og myndigheter tar over ettervern og oppfølgning kan det være bra om selve behandlingsinstitusjonen tar dette ansvaret selv dersom det er praktisk mulig.
En sammenhengende tjeneste slik som vi har drøftet over er vanskelig. Venner og behandlere fra institusjonen er kanskje de mest solide holdepunktene klienten har etter at han skrives ut. Et sosialkontor kan ikke erstatte dette. Familie og ny tilhørighet i rusfrie miljøer må være målet og her er bolig, arbeid viktig.

Tilbakefall skjer oftest de første månedene etter behandling. Dette er før en rekker å etablere nye relasjoner, ny livsstil, bolig og aktiviteter osv. Selvhjelpsgrupper burde derfor i større grad være kontinuiteten, et ”brohode”, fra institusjon ut i ettervern og sosial integrasjon særlig den første tiden.
Det kanskje viktigste som vi har behandlet i dette dokumentet er at hjelpetiltakene må stå i en sammenheng der bredden av problemer kan behandles og avhjelpes, ikke minst den sosiale dimensjonen.

6. Trenger vi primært flere døgnplasser innen rusbehandling eller et bedre poliklinisk tilbud?

På tross av Opptrappingsplanen innen rusfeltet øker ventetidene til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i alle helseregioner. Ventetiden for behandling varierer i de ulike regionene, men har alle en økning. Fra 2. Tertial 2008 til 2.tertial 2009 har ventetiden gått opp fra 62 døgn til 70 i Helse SØ, 75 døgn -85 i Helse Vest, 75 døgn – 93 i Helse Midt og 119 døgn til 138 i Helse Nord (Norsk Pasientregister).

Spørsmålet som stilles må ses i lys av dette. Før en foretar en vurdering av poliklinisk vs døgnplasser bør en undersøke om alternativene reelt sett finnes. For noen klienter vil det være riktig å foreta en vurdering av om den ene er bedre enn den andre, men for mange er det et snakk om både og. Det er i dag en generell tendens til at døgnbehandling nedprioriteres. Dette tror vi er ekstra uheldig for den tyngste gruppen klienter der mange i dag har en svært lang ruskarriere helt fra barndommen av. Disse må lære grunnleggende sosiale og individuelle ferdigheter, etc, noe som er vanskelig poliklinisk.

Det er også slik at en bør være oppmerksom på at institusjonskompetanse og kapasitet tar lenger tid å bygge opp enn poliklinisk.

7. Bør det åpnes for større bruk av tvang i rusomsorgen?

Actis mener tvang bør vurderes i forbindelse med beskyttelse av tredjeperson, og da i realiteten snakker vi om det ufødte liv. Utover dette er bruken av tvang som del av behandling problematisk.

Det er likevel viktig ikke kun å snakke om tvang som del av behandlingen men som del av samfunnets helhetlige håndtering av en rusmisbruker. Bruk av makt er legitimt ved bruk og innehav av narkotika. Ved innehav kan politiet pågripe vedkommende og ilegge forelegg ved små kvanta. Ved større kvanta vil det reises tiltale som kan føre til betinget eller ubetinget fengsel avhengig av omstendigheter.

Det er gjort forsøk med narkotikabehandling med domstolskontroll i Bergen og Oslo. En evaluering fra SIRUS er ventet snart. Lignende tilbud er under utprøving i enkelte andre land i Europa. Dette bør utforskes videre. Soning i institusjon er også stadig mer vanlig. Rusbruk i fengslene er et stort problem og alternativer til soning eller behandling i fengsel vil trolig kunne gi gode resultater.

Ut fra samme tankegang bør det reises en diskusjon om hvilke andre tiltak for innehav / bruk i tillegg til de strafferettslige som kan styrkes. Dette gjelder både tunge brukere så vel som unge som eksperimenterer. Under pågripelsen eksisterer det en mulighet for endring. Tvang kan her brukes konstruktivt i tillegg til den strafferettslige.

Vi vil likevel påpeke at slike supplerende tiltak enten det er at politiet kjører vedkommende hjem, kontakte foreldre, skole, kommunale tjenester, behandlingsinstitusjoner, frivillige organisasjoner, eller at det vedkommende følges opp av en ansvarsgruppe osv så krever dette resurser og tid, ikke minst av politiet.

8. Har du andre innspill til utvalget?

Heroinstøttet behandling

Lavterskeltilbud for de dårligst stilte er et stort behov. Actis mener debatten som har vært har avdekket at heroinstøttet behandling ikke passer for denne gruppen. Kunnskapsgrunnlaget fra utlandet viser i all hovedsak at de som nyttegjør seg av HSB er ikke de dårligst stilte. Forskningen viser dessuten at av dem som deltar i forsøkene er det ikke de tyngste men de relativt best stilte som under visse forutsetninger hjelpes. Norske LAR vil kunne passe for noen disse mens andre bør få lavterskel- og helse- og omsorgstilbud.

I alle forskningsrapportene fra de aktuelle heroinprosjektene i Europa får deltagerne psykososial oppfølgning og annen hjelp, ofte karakteriseres denne oppfølgningen som ekstra god. Trolig var oppfølgningen avgjørende betydning. Selv om flere forskningsrapporter peker på enkelte positive resultater er det ikke mulig å avgjøre om dette skyldes utdelingen av heroin eller de mange psykososiale tiltakene som ble tilbudt.

I Norge står tusener av narkomane kø for nettopp slik oppfølgning blant annet svært mange som i dag er i LAR. Det virker derfor ulogisk å opprette et nytt behandlingstilbud det ikke finnes oppfølgning til. Har man lite resurser til oppfølgning er andre lavterskeltilbud det man trenger, slik som 24/7 til Kirkens Bymisjon, varmestuer, feltpleie osv.

HSB er svært kostbart. En langt bedre utnyttelse av knappe resurser er å satse på andre lavterskeltilbud som dessuten vil nå en bredere gruppe av mennesker. Et eksempel er Klinikk Motivasjon i Oslo – men som nylig ble lagt ned. Her kunne opiatavhengige få et tilbud uten omfattende søknadsprosedyrer og urinprøver. En god evaluering finnes på Seraf sine hjemmesider.

Rusakutten i Oslo og Bergen er et annet lavterskeltilbud. Rusakutten ved Aker sliter nå med mangel driftsmidler straks etter oppstart. Her kan mye gjøres for å styrke eksisterende tilbud for samme gruppen.
Det er også skapt et inntrykk i media av at tunge narkomane ønsker heroinstøttet behandling. Det er et svar som ikke tar hensyn til rusmisbrukernes ambivalens. Det tar heller ikke hensyn til om de som faktisk sier dette noensinne vil komme i betraktning eller kunne nyttegjøre seg av et slikt tilbud. Sist men ikke minst, de fleste tunge rusmisbrukere ønsker trolig å bli rusfrie.

 

Sprøyterom

Sprøyterom er heller ingen effektiv løsning på gateproblematikken. Actis anerkjenner likevel de mange gode målsetninger som ligger bak forslaget om sprøyterom, som å bidra til økt verdighet, legge til rette for bedre kontakt, forebygge smitte og infeksjoner og å redusere antall overdoser.

Evalueringen fra Sirus peker på at sprøyterommet ikke har bidratt til målbare reduksjoner i spredning av smitte eller antall overdoser, og at helse og sosialfaglig oppfølgning har skjedd kun i ”begrenset grad”.
Sprøyterom ser ut til å gi noe større verdighet for brukerne. Det som virkelig ødelegger verdigheten er likevel selve avhengigheten og de underliggende psykososiale problemene. De gatenarkomanes manglende verdighet trenger derfor en helhetlig respons.

Tilbudet er dessuten svært kostbart i forhold til de veldig få injeksjonene som settes der. Andre lavterskeltilbud vil nå langt flere. Kirkens Bymisjon sitt nye 24/7 er et slikt godt døgnåpent tilbud for både omsorg, helsetjenester samt rådgivning og videre oppfølgning, slik Rusreformen og Opptrappingsplanen forutsetter.

Sprøyterom må ikke samlokaliseres med andre lavterskeltilbud. De som søker hjelp til å komme ut av rusmisbruket bør ikke være i umiddelbar nærhet av aktive brukere, narkotika og bruk av narkotika.

 

*1 Lauritzen G, Waal H, Amundsen A, Arner O: A Nationwide Study of Norwegian Drug Abusers in
    Treatment: Methods and Findings. Nordisk alcohol- og narkotikatidsskrift 14:43-63, 1997
*2 Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Chapman DP, Giles WH, Anda RF: Childhood abuse, neglect, and
     household dysfunction and the risk of illicit drug use: the adverse childhood experiences study.
     Pediatrics 2003 Mar;111(3):564-72.
*3  Skretting A: Sprøytebruk – kriminalitet. Høna og egget. SIFA særtrykk nr 1/95
*4  Rossow I & Lauritzen G: Shattered childhood: a key issue in suicidal behavior among drug addicts?
     Addiction (2001) 96, 227–240.
*5  Schilling EA, Aseltine RH Jr, Gore S: Adverse childhood experiences and mental health in young adults:
      a longitudinal survey. BMC Public Health. 2007 Mar 7;7:30.