Meld deg på vårt nyhetsbrev!

En av de viktigste og mest tragiske hendelsene på rusfeltet dette århundret er den pågående opioidepidemien i USA.
Epidemien er så omfattende at den påvirker forventet levealder i befolkningen. Forskere har påvist at narkotikabruk og selvmord har ført til synkende levealder blant voksne, hvite amerikanere. Nye beregninger viser at opioidoverdoser har redusert forventet levealder i befolkningen med 2,5 måneder. Foto: Shutterstock

USA lider under «opioid-epidemi»

En av de viktigste og mest tragiske hendelsene på rusfeltet dette århundret er den pågående opioid-epidemien i USA.

Anslag tyder på at rundt to millioner amerikanere led av rusrelaterte lidelser knyttet til reseptbelagte opioider i 2015. Rundt én av fire som bruker slike legemidler, misbruker dem, og rundt én av ti brukere blir avhengige.

Center for Disease Control regner med at rundt 64 000 mennesker døde av overdoser i 2016. Det er mer enn det samlede antallet drepte amerikanske soldater i hele Vietnamkrigen, og langt flere enn de som dør av skytevåpen og eller de som døde da Aids-epidemien var på det verste. Rundt 17.000 av disse dødsfallene skyldes reseptbelagte opioider.

Epidemien er så omfattende at den påvirker forventet levealder i befolkningen. Forskerne Case og Deaton påviste i 2015 at narkotikabruk og selvmord har ført til synkende levealder blant voksne, hvite amerikanere. Nye beregninger viser at opioidoverdoser har redusert forventet levealder i befolkningen med 2,5 måneder.

Økningen i bruk av opioider i befolkningen har også ført til at antallet nyfødte med abstinenser er femdoblet fra 2003-2012. Anslag viser at det ble født nesten 22.000 barn med abstinenser i 2012.

Hvordan kunne dette skje?

Utviklingen kan enkelt forklares med tre faktorer som virker sammen:

1. På den ene siden er det mange pasienter som ønsker hjelp for ulike smerter og plager.

2. På den andre siden har man leger som ønsker å hjelpe, men som har begrenset tid til å følge opp enkeltpasienter og som trenger enkle behandlingsformer.

3. Og til slutt har man en farmasøytisk industri som har jobbet hardt for at deres medisiner skal bli den foretrukne løsningen på problemet.

Det har tradisjonelt vært utbredt skepsis til opioidmedisiner - med god grunn i lys av historiske erfaringer med morfin og ulike opiumspreparater. Men på 90-tallet kom det nye medisiner på markedet som hevdet å være «langtidsvirkende» og derfor mindre avhengighetsskapende. Samtidig kom det et lite antall studier som indikerte at opioider var mindre avhengighetsskapende enn tidligere antatt. Begge disse påstandene var feil.

Aggressiv markedsføring

Produsentene bak «langtidsvirkende» opioider som Oxycontin og Hydrocodone drev svært aggressiv markedsføring av de nye stoffene overfor legene. Budskapet var at opioider trygt kunne forskrives for kroniske smertetilstander. Skepsis ble betegnet som «opiofobi». I ettertid er legemiddelfirmaene blitt idømt store bøter for praksisen sin.

Resultatet var at forbruket økte dramatisk (se figur 3). I tillegg var det en del leger som tjente seg rike på å forskrive store mengder opioider til pasienter som selv var avhengige. Fattige pasienter som kvalifiserte til Medicaid kunne få nesten gratis tilgang på disse stoffene, og mange fikk så mye at de kunne selge videre. Et stort antall leger er senere blitt dømt for uforsvarlige praksis.

Senere studier har vist at risikoen for avhengighet er langt større enn legemidlene hevdet. En studie fant at over 20 prosent av pasienter som fikk forskrevet opioider i løpet av ett år fortsatte å bruke dem i tre-fire måneder og ytterligere 6 prosent brukte dem mer enn fire måneder. En annen fant at 5 prosent av pasienter som fikk opioider for første gang, ble avhengige etter behandlingen. En tredje studie fant at risikoen for avhengighet øker allerede etter fem dager. Blant dem som fikk forskrevet opioider i mer enn åtte dager, fortsatte 13,5 prosent å bruke stoffene ett år senere. Blant dem som fikk forskrevet mer enn en måned, var det 30 prosent.

Heroin ble et «hvitt» problem

På toppen av det hele viser kunnskapsoppsummeringer at evidensen for effekten av opioider på kronisk smerte er svakere enn mange har vært klar over. Effekten er i mange tilfeller ikke bedre enn placebo eller reseptfrie legemidler.

En rekke innstramminger er blitt gjennomført for å få bukt med problemet. Innstramminger til tross, forskrivningen av opioider er fortsatt høy. En fersk studie viser at en halv million Medicare-brukere (eldre eller funksjonshemmede) fikk forskrevet opioider i doser som oversteg myndighetenes anbefalinger i 2016. Globalt er USA fremdeles skyhøyt over alle andre i forbruk av opioider (se figur 2). I 2015 dukket familien bak OxyContin-produsenten Purdue opp på 16-plass på listen over USAs rikeste familier.

Parallelt med den sterke økningen i forskrivning av opioider begynte meksikanske karteller å interessere seg for heroinmarkedet i nye deler av USA. Midtvesten og deler av fjellregionene (Appalachene) ble dermed rammet av to trender samtidig – økning i opioider og økt tilgang på heroin. Heroin ble forvandlet fra et urbant minoritetsfenomen til et ruralt og «hvitt» problem.

Nytt stoff på markedet

Fra 2010 så man en sterk økning i heroindødsfall, samtidig som opioiddødsfallene flatet ut. I dag regner man med at det er rundt 600.000 mennesker som er avhengige av heroin. Det er trolig noe overlapp mellom denne gruppen og gruppen som er avhengige av opioider.

Enkelte har forklart økningen i heroinbruk med at innstramminger i lovlig forskrivning tvinger brukerne ut på det svarte markedet. Rundt 80 prosent av dem som bruker heroin, begynte med reseptbelagte opioider. Men på den andre siden: Heroinepidemien begynte før restriksjonene på opioider ble innført, og bare 4-6 prosent av dem som misbruker opioider, går over på heroin. 

De siste årene har et nytt syntetisk opioid dukket opp i misbruksmiljøene: Fentanyl. Stoffet er mange ganger sterkere enn heroin og har derfor stor overdoserisiko. Det er billig å produsere og transportere, og fortjenesten er derfor større enn for heroin. Fentanyl forekom sjelden før 2013, men siden da, har bruken eksplodert. Foreløpige tall tyder på at det i 2016 var flere overdosedødsfall av fentanyl enn av heroin eller andre opioider (se figur 1).

Figur 1: Overdosedødsfall i USA.

Overdosedødsfall i USA.

(Kilde: NIDA)

 

Storkonsument av opioider

Forbruket av opioider i USA er høyere enn i noe annet land og skyhøyt over det globale gjennomsnittet. USA alene står for rundt 80 prosent av det globale opioidforbruket.

Figur 2: Standard opioiddoser per million innbyggere. 

Standard opioiddoser per million innbyggere.

(Kilde: INCB – credit: Sarah Frostenson, Vox)

 

Noe av denne skjevheten skyldes utvilsomt at mange land underbehandler smerte. Det internasjonale narkotikakontrollbyrået (INCB) anslår at 75 prosent av jordens befolkning har utilstrekkelig tilgang på smertelindring . Likevel: Forbruket i USA er høyt selv når man sammenlikner med andre vestlige land. 

Canada er et annet land som skiller seg ut globalt. Også i Canada frykter mange nå en opioidepidemi slik vi allerede har sett i USA.

Lærdommer fra USA

Det spesielle med overdoseepidemien i USA er at den er utløst av lovlige legemidler. Opioidene ser ut til å være farligere og mer avhengighetsskapende enn man trodde. Mye tyder dessuten på at økningen i opioidbruk har utvidet markedet for illegale stoffer som heroin og fentanyl.

Det hevdes noen ganger at narkotikaforbudet skaper skader fordi stoffene er forurenset, inneholder ukjente tilsetningsstoffer og kommer i ukjente doser. De dødelige opioidene er imidlertid farmasøytisk fremstilt med kjent dosering, forskrevet av leger og solgt av apoteker. Likevel har de medført et stort antall dødsfall.

Erfaringene fra USA er et «naturlig eksperiment» som viser hva som skjer når man øker tilgangen på opioider i markedet: Antallet som får problemer øker når bruken øker (se figur 3). Dette er i tråd med totalkonsummodellen slik vi kjenner den fra alkoholforskningen. Det er nok fremdeles slik at sårbarhet er med på å avgjøre hvem som får problemer, men med økende bruk er det flere med forutgående sårbarhet som blir utsatt for risiko.

Figur 3: Utviklingen i salg av opioider og overdosedødsfall.

Utviklingen i salg av opioider og overdosedødsfall

(Kilder: CDC og DEA)

 

Den dramatiske økningen i opioidbruk er også en advarsel om utfordringene med å regulere avhengighetsskapende rusmidler. Stoffene ble produsert av en lovlig og gjennomregulert industri og var bare tilgjengelig på resept. Likevel ble bruken mangedoblet i løpet av et tiår, og skadene økte med den økende bruken.

Misbruk av legemidler er et gryendeøkende problem i Norge og mange andre vestlige land. Det er viktig at vi ikke gjør de samme feilene som USA og flere andre land har gjortErfaringene fra USA bør tjene som en advarsel om farene knyttet til disse stoffene.

Trump har satt ned «opioidkommisjon»

En rekke tiltak har blitt skissert for å håndtere den pågående krisen. Trump-administrasjonen har satt ned en egen «opioidkommisjon» som allerede har kommet med noen anbefalinger, men så langt har det skortet på tiltak.

Noen av de åpenbare tiltakene som må på plass er å redusere forskrivningen av opioider i samsvar med det vi nå vet om effekt og skadevirkninger. Opioidforbruket i USA er langt høyere enn i andre land det er naturlig å sammenlikne med. En rekke restriksjoner er allerede satt i verk: Det er grenser for hvor store doser man kan skrive ut, hvor lang periode man kan skrive ut for, legenes forskrivningspraksis følges opp, «pillefabrikker» stenges, registrering begrenser «doctor shopping» etc.

Smertene og plagene opioidene var ment å lindre, består imidlertid. For legene betyr dette at de må bruke andre behandlingsformer, enten det er smertestillende medikamenter uten opioider eller alternativ behandling som kognitiv atferdsterapi, fysioterapi, kiropraktikk eller akupunktur. Disse behandlingsformene er mer tidkrevende enn å skrive ut en resept og kan derfor være vanskelig å gjennomføre. Vellykket endring krever både økt kunnskap om smertebehandling blant leger, økt bevissthet om problemene med opioider og kanskje også finansieringsordninger som stimulerer til bedre behandling.

Noen debattanter peker på cannabis som et effektivt alternativ til opioider. Et par studier har påvist lavere overdosedødelighet i delstater med medisinsk cannabis. Det er imidlertid uklart om det virkelig er medisinsk cannabis som forklarer forskjellene i overdosedødelighet eller om det er andre, bakenforliggende faktorer. Det er også ferske studier som tyder på at cannabis tvert om øker sannsynligheten for opioidavhengighet. Det er påvist at cannabinoider (stoffer i cannabisplanten) har noe effekt på noen typer smerter, så det kan være en rolle for cannabisbasert smertemedisin i framtiden.

Kriminelle bakmenn må stanses

Et tredje tiltak er å bygge ut behandlingskapasiteten for de som allerede har utviklet et problem. Mange vil sikkert kunne bli helt rusfri, men det er også nødvendig å bygge ut det medikamentassisterte behandlingstilbudet. I debatten hører vi krav om økt satsing på helsehjelp og mindre vekt på straff.

Men i tillegg til forebygging og behandling vil det være nødvendig å styrke innsatsen mot de ulovlige nettverkene som forsyner markedet med heroin og fentanyl. 

Uansett hvor vellykket de nye tiltakene amerikanske myndigheter setter inn er, vil dette problemet vedvare i lang tid. Selv om man ikke produserer en eneste ny avhengig, er det allerede en stor gruppe som har utviklet alvorlige problemer, og vi vet av erfaring at dette er en langvarig og komplisert lidelse.

Det viktigste tiltaket for myndighetene i USA og andre steder er derfor å forebygge at man kommer i en liknende situasjon igjen.